Ⓐ入会するまたは入会している都道府県を記入してください。

Ⓑ入会希望年度を記入してください。

Ⓒ秋田県臨床工学技士会へ本申込書を提出した日付を記入してください。

12月1日以降に入会申込書を送られる方は、当年度入会もしくは次年度入会のどちらかを選択できます。但し、4月1日以降11月30日迄に入会申込書が届いた場合は当該年度からの入会となります。

Ⓓ臨床工学技士免許番号を記入してください。

Ⓔ機関紙・誌等の送付先に○印をつけてください。

Ⓕ入会申込者は上記枠内を記入後、秋田県臨床工学技士会へ提出してください。

以下都道府県臨床工学技士会記入欄および公益社団法人日本臨床工学技士会記入欄は記入しないでください。